Gelişimsel Kalça Çıkığı ( Displasizi )
1 - AVN: GKÇ tedavisinden sonra basinç altinda uzun süre ayni pozisyonda (asiri abduksiyon, iç rotasyon) kalmayla ortaya çikar. Bu pozisyon hem femur basindaki basinci arttirarak hem de kapsülde meydana gelen dönme (twist) nedeniyle kapsüler kan akimini azaltarak basin beslenmesini bozar. Son dönemlerde teknikteki ilerlemelerle AVN orani %5’in altina düsmüstür. AVN tanisi; redüksiyondan sonraki 1 yilda femur basinin ossifikasyonunda yada büyümesinde gecikme varsa AVN tanisi konabilir. Diger AVN bugulari, redüksiyonun 1. yilinda femur boynunun genislemesi, femur basi dansitesinde degisiklik olmasi ve büyümeyle deformite olusmasidir. Hasara ugrayan avasküler kisim proks. femurun 1 kismini yada epifizin tamamini tutabilir. Trok. Majör AVN’den etkilenmez bu nedenle büyümeye devam eder. AVN ilgili siniflamalardan en çok kullanilani Bucholz – Ogden siniflamasidir.
Tip – 1: Degisiklikler sadece femur basindadir metafiz tutulmamistir. Bu kalçalar belirgin büyüme bozuklugu olmadan iyilesir.
Tip – 2: Lateral metafizde hasar vardir, lateral erken kapanma nedeniyle femur basi valgusta büyür.
Tip – 3: Metafizin tamami etkilenir bu nedenle belirgin trokanterik büyümeyle birlikte femur boynu kisa kalir
Tip – 4: Medial metafizde hasar vardir, medial erken kapanma nedeniyle proks. femurda varus deformitesine neden olur.
Tip 2, 3, 4’teki hastalarda trokanter majörün nisbi asiri büyümesiyle abduktor topallama görülür. Kalça büyüme plaginin lateral erken kapanmasi progressif valgus deformitesi, kalçanin laterale kaymasi ve bunlarin sonunda da asetabuler displazi ile sonuçlanir. Bu durum röntgen ile 10 yasindan önce tespit edilebilirse, düzeltici osteotomiler, “varus femoral osteotomisi, asetabulumu yeniden yönlendiren 3’lü osteotomi gibi” düsünülür. Eger bu komplikasyon deformiteler gelismeden önce fark edilirse med. epifiziel arrest yapilabilir.
Normal kalçada trokanter majörün tipi femur basi merkezinin hafif distalinde yada ayni seviyededir. Trokanter majörün relatif yüksekligi, femur boynunun uzunlugu, gluteus medius ve minumus kaslarinin fonksiyonlarini ve biyomekanigini degerlendirmek için ölçülür. Bu Blix egrisiyle açiklanmistir. Eger istirahatteki kas lifleri uzunlugu %60’dan daha kisa ise kontraktil gücü kaybolmustur. Kalçada trokanter majör tipi femur basi üst ucuna ulastiysa abduktor kaslarin gücü degisir bu da abduktor topallamaya neden olur. Abduktor topallamanin diger bir nedeni de femur boynunun kisalmasidir. Bu durumda abduktor kaslarin kaldiraç kolu kisalir ve çekme yönü diklesir ve etkinlikleri azalir.
AVN ETKISINI DEGISTIRMEYE YÖNELIK MÜDAHALELER:
AVN’nin bazi etkileri uygun müdahalelerle düzeltilebilir. Bunlar;
- trakanterik epifizyodez,
- intertrokanterik double osteotomi,
- lat. kapali kama osteotomisi,
- trokanterik ilerletmedir.
Trokanterik Epifizyodez; izafi yada çok az trokanterik asiri büyüme varliginda yapililir. Bu islem majör AVN tanisi kondugunda ve trokanterik ossifik nükleus varliginda yapilir. 5 Yas civarinda en etkilidir 8 yasinin üstünde etkisizdir.
Trokanterik ilerletme; belirgin abduktor topallama varliginda ve trokanter majörün tipi femur basinin en üstüne ulastigi zaman (kalça kosantrik redüksiyonda, 8 yas üstünde ve trendelenburg bulgusunun varliginda) yapilmasi düsünülür. Trokanterik ilerletmeyle subluksasyon yada displazi nedeniyle olusan topallamalar düzelmez.
Wagner, ayni endikasyonlarda, trokanter majör henüz femur basi üzerine büyümediginde, ve boyun kisa oldugunda trokanter majörün laterale transferini önerir, distale transfere karsi çikar. Bu islemler sirasinda cerrah trokanteri uygun mesafeye indirmenin ve tespitin zorluklarini bilmelidir.
Intertrokanterik double osteotomi; bu prosedürü trokanter majorün asiri büyümelerinde kalça fonksiyonlarini düzeltmek için Wagner tarafindan önerilmistir. Wagner bu islemi trokanter major pelvise dayandiginda ve boyun çok kisaldiginda yapmistir.
Trokanterik ilerletmeyle birlikte lateral kapali kama osteotomisi; trokanterik asiri büyümeyle koksa vara deformitesi varsa bu intertrokanterik bölgeden yapilan valgus osteotomisi ve ayni zamanda trokanter transferinin kombine edilmesiyle tedavi edilir.
2 – YETERSIZ REDÜKSIYON VE REDISLOKASYON:
GKÇ tedavisinin en önemli problemi redüksiyonu elde etme ve korumadaki yetersizliktir. Alçidaki redüksiyonu degerlendirmek için tek kesitli BT faydali olur. Redüksiyonu koruyamamak majör bir komplikasyon degildir. Esas problem redükte olmamis bir kalçayi taniyamamaktir. Eger kalça redisloke ise yeniden kapali redüksiyon denenir ve genelde basarili olunur, ancak her ihtimale karsi cerrah açik redüksiyona hazirlikli olmalidir. Açik redüksiyonda da kalçanin iyi redükte olmamasinin en büyük nedeni yeterli açilmamis ve yeterli derinligi olmayan asetabulumdur. Intraop. çekilen röntgenler genellikle yanlis degerlendirilir. Dislokasyondan sonra genellikle yine açik redüksiyon gerekir. Kalçanin 2. kez açik redüksiyonu skar nedeniyle zordur ve ancak 1/3’ünün sonuçlari iyidir. AVN orani %44 lere ulasir.
3 – RESIDÜEL ASETABULER DISPLAZI:
Disloke kalçanin redüksiyonundan sonra femur basinin da uyarisiyla asetabulum remodele (derinlesir ve oblikligi artar) olmaya baslar. Çogu zaman bu süreç tamamlanamaz ve asetabulum sig kalir asetabuler çati yeterince olusmaz. Tear drop yada göz yasi damlasi asetabuler gelisimin güvenli bir göstergesidir. Genellikle Tear drop sig ve oblik iken asetabuler çati femur basini yeterince örter. Femur basinin örtünmesi asetabuler çatinin görünümünden ziyade Tear dropun pozisyonuyla degerlendirilir. Asetabulumun remodelasyon kabiliyetiyle iliskili çesitli çalismalar vardir. Bunlara göre süre 18 ay ile 8 yasina kadar bu yetenegin devam ettigi yönündedir. Bu nedenle 5 yasina kadar belirgin asetabuler displazi devam ediyorsa o zaman bir pelvik osteotomi yapilmalidir. Bazi otörler de bu durumda femoral varus derotasyon osteotomisi önerirler.
4 – GEÇ ASETABULER DISPLAZI:
Bu hastalarda adölasan dönemde en çok kasikta ve uyluk yaninda agri sikayeti vardir. Bu sikayetler yorulma ile artar ve topallamaya baslar. Hikayelerinde bebeklikte GKÇ tedavisi olabilir yada hiç bulgu vermeden adölasan döneme kadar gelebilir. Muayene bulgulari minimaldir. Trendelenburg veya gecikmis trendelenburg isareti olabilir. Kalça hareketleri sonunda agri olabilir. Süphelenilen olgularda ayakta röntgen çekilir. Bu grafi, displazi, subluksasyon ve dej. degisiklikler açisindan degerlendirilir.
Asetabuler displazi, asetabulum konkavitesinin azalmasi çatinin laterale egiminin artmasi ve tear dropun genislemesiyle taninabilir.
Subluksasyon, en iyi saglam kalçayla karsilastirilarak degerlendirlir. Burada femur basinin asetabulum medial duvarina uzakligi ölçülür. Subluksasyonda femur basi laterale deplase olur.
Dejeneratif hastalik, kalça ekleminin her iki tarafinda skleroz, osteofit olusumu ve eklem araliginda daralma ile görülür. Osteofit olusumu dej. hastaligin geç bulgusudur.
Tedavi stratejisi kalçanin yatarak çekilen abduksiyon iç rotasyon grafilerinde konsantrik redükte olup olmamasina baglidir. Eger femur basi bu pozisyonda asetabulum içine redükte edilebiliyorsa asetabuluma yeniden yönlendirme prosedürleri önerilir. Asetabulumu yeniden yönlendiren bu prosedürler basin kikirdak ile daha iyi örtünmesini saglar. Eger konsantrik redüksiyon olmuyorsa basi kikirdakla örtme imkani olmadigi için salvaj prosedürler uygulanir. Aradaki vakalarda abd. iç rotasyonda redüksiyon olmasa bile açik redüksiyon sirasinda redüksiyon saglanir. Örnegin bu kalçalar proksimal femurun ve/veya asetabulumun yeniden yönlendirilmeleriyle basin kikirdakla örtülmesi saglanabilir.
Asetabuler displazi oldugunda hasta asemptomatik oldugunda ted. karari vermek zordur ancak ileriki yaslarda olusacak dej.’u önlemek için bu hastalar ted. edilmelidirler. Bu karar, ilerde semptomlarin artacagi, yapilacak islemle daha iyi asetabuler örtünme saglanacagi ve çocuk hala büyürken asetabulumun remodele olacagi temeline dayanir. Salvage prosedürler ise semptomsuz çocuklarda endike degildir. Bu prosedüler semptomu olan çocuklarda uygulanir.
Salter ve Pemberton osteotomileri konsantrik redüksiyon saglanabilen 8 – 9 yasindan küçük çocuklarda yapilir. 8 – 9 Yasindan büyük çocuklarda asetabulum, basin yeterli örtünmesi için daha fazla döndürülmelidir. Bu nedenle bu yas grubunda;
- Steel triple pelvik osteotomisi,
- Sutherland Double osteotomisi,
- Ganz osteotomisi,
- Tonnis osteotomisi,
- Dega osteotomisi uygulanir.
Orta ve ciddi displazilerde Steel osteotomisi, daha ciddi displazilerde ise Ganz osteotomisi tercih edilir.
Sferik osteotomiler Wagner ve Eppright tarafindan tarif edilmis ve çok ciddi displazilerde kullanilirlar. Fakat bu islem teknik olarak çok zordur ve yaparken asetabuluma penetrasyon gibi komplikasyonlar olusabilir. Asetabuler parça vasküler destegini kapsülden aldigi için bu islemlerden sonra AVN gelisebilir.
Konsantrik redükte edilemeyen kalçalarda uygulanan Chiari ve self (çati) prosedürlerinden sonra bas kikirdakla degil fibrokartilaj bir yapiyla örtülür. Chiari osteotomisiyle femur basi osteotomi hattinin altindan mediale itilir. Çati prosedürlerinde ise asetabuluma femur basi üstüne kemik parçasi yerlestirilir. Her iki islemden sonra kapsül bas ile kemik arasinda kalir ve zamanla metaplaziye ugrar ve fibrokartilaj bir yapi haline gelir. Basin üzerindeki kemikte hipetrofiye ugrar ve basa göre remodele olur. Kiari osteotomisinde bas mediale itildigi için kalça biyomekanigini de düzelttigine inanilir.
DISPLAZI IÇIN REKONSTRÜKSIYON PROSEDÜRLERI:
İlgili Yazılar
Sayfalar: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Eğer yazıyı beğendiyseniz ya da ekleyecekleriniz varsa, lütfen yorumunuzu yazın veya RSS aboneliği ile yeni yazılardan anında haberdar olun.
Yorumlar
merhaba ben 3 ay önce sağ kalçamdan iğne oldum ve iğne sağ siyatik sinire denk gelmiş bacağımın dizden aşası uyuştu hiç his yok ayağımı oynatamıyorum ve çok sancı veriyor doktorlar 2 sene bekleyelim kendiliğinden iğleşir diyorlar iğleşmezse kalıcıdır diyorlar. benim merak ettiğim şu kol bacak kopuyor bunu yerine dikiyorlar ve çalışıyor küçücük bir iğnenin açtığı yarayı tamir edemiyorlar. böyle bir mantık olabilirmi
benim bi sorum olacak 31 yaşındayım ve sol kalcada cıkıklıgım var bununla ilgili tedavi yöntenleri ve türkiyede bu ameliyatların başarı oranı yardım ederseniz cok sevinirim şimdiden teşekkürler
ortopedist reply on 25 Mayıs 2008:
protez uygulanmasından fayda görebilirsiniz